健診予約申し込み 1 入力画面 現在表示されている画面です。 2 確認画面 現在表示されている画面です。 3 完了画面 現在表示されている画面です。 受診者氏名必須 フリガナ必須 生年月日必須 年齢必須 性別必須 男性 女性 住所必須 当院受診歴の有無必須 有 無 電話番号必須 メールアドレス必須 受診希望コース必須 人間ドック(日帰り) 人間ドック(1泊2日) 脳ドック 肺がんドック 一般健診 川崎市がん検診 予防接種 オプション検査 乳がん検査【問診・乳房超音波検査・マンモグラフィー】 乳がん検査【問診・マンモグラフィー】 乳がん検査【問診・乳房超音波検査】 超音波検査【心臓】 超音波検査【頸動脈】 超音波検査【甲状腺】 血液検査【甲状腺検査】 血液検査 腫瘍マーカー【男性用】 血液検査 腫瘍マーカー【女性用】 血液検査【PSA】 血液検査【ピロリ菌抗体検査】 血液検査【感染症検査】 CT検査【内臓脂肪】 CT検査【胸部（単純撮影）】 CT検査【腹部（単純撮影）】 骨密度測定（DEXA法） ご希望の予約日必須 ※ 原則、2週間先のご予約となります。お急ぎの場合はお電話でお問い合わせください。 ※ 土日・祝日は休診日のためご予約ができません。※ 人間ドック(1泊2日)をご希望の方は、月~木曜日のご予約でお願いします。 予約希望日（第1希望日） 予約希望日（第2希望日） 予約希望日（第3希望日） その他希望条件その他ご希望の条件がございましたらご記入ください ご返信の方法必須 電話 メール どちらでも可 受診アンケート Q1.当院を知ったきっかけ必須（複数選択可） Google・Yahoo等の検索 病院ホームページ 家族・知人からの紹介 医療機関からの紹介 会社・健康保険組合からの案内 院内のポスター・チラシ その他 その他を選択された方は以下にご記入ください Q2.当院を選んだ理由必須（複数選択可） 自宅・職場から近い 以前受診したことがある 総合病院で安心できる 検査内容が充実している 予約が取りやすかった 料金 紹介・口コミ その他 その他を選択された方は以下にご記入ください 予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。
